2010临床执业医师实践技能考试试题及答案解析（6）
2010临床执业医师实践技能考试试题及答案解析（6）
☆脊柱、四肢检查：
1.脊柱弯曲度 从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形（前凸、后凸、侧凸）。 检查时可用手指沿脊椎棘突，以适当压力（不使病人感到疼痛），自上向下划过，划压后皮肤上出现一条红线，以此观察脊柱有无侧弯。
正常人脊柱有四个生理性弯曲，即颈椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有较明显前凸，骶椎有较大幅度后凸。
2.脊椎压痛与叩击痛：
（1）脊椎压痛：用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。脊椎出现压痛提示病变存在。
（2）脊椎叩击痛：病人取端坐位，医生左手掌面放在病人头顶，右手半握拳，以小鱼际肌部叩击左手，观察病人有无叩痛。或以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。正常脊椎无叩击痛，脊椎有病变，在病变部位，可出现叩击痛。
3.脊柱活动度：嘱病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。
4.四肢检查：注意有无关节畸形或肿胀，肢体瘫痪，肌肉萎缩，手指震颤，杵状指，反甲，水肿等。
☆神经反射
1.浅反射：
（1）角膜反射：用一小棉花絮毛轻触角膜的边缘。被刺激一侧的眼睑立即闭合，称为直接角膜反射，若对侧眼睑也闭合，称间接角膜反射（反射中枢：桥脑）。
（2）腹壁反射：病人仰卧，使腹壁完全松弛，用较尖锐的器具（如竹签）分别在两侧上、中、下腹壁上自外向内轻轻划过。腹壁反射存在时，可看到该处腹壁肌肉收缩（反射中枢：胸髓 7~12 节）。正常人腹壁反射均可引出，但若腹壁过于松弛（老人、经产妇），过于肥胖或腹部膨胀时，可消失。
（3）提睾反射：用竹签轻划大腿内侧上方的皮肤，同侧的提睾肌即收缩，使睾丸上提，正常人提睾反射均可引出（反射中枢：腰髓 1~2 节）。
2.深层反射：
（1）二头肌反射：使病人的上肢于肘部屈曲，并使前臂稍内旋，检查者以左拇指置于患者的二头肌腱上，用叩诊锤叩打检查者的左拇指，反应为二头肌收缩，表现为前臂呈快速的屈曲运动 ( 反射中枢，颈髓 5 ~ 6 节 ) 。
（2）三头肌反射：使患者的医学教育 网 学员熊太郎提供上肢于肘部屈曲，医生应托住其前臂及肘关节。用叩诊锤叩打尺骨鹰咀的上方 1.5 ~ 2cm 处（三头肌附着部），反应为三头肌收缩，表现为前臂的伸展运动（反射中枢：颈髓 7 ~8 节）。
（3）桡骨膜反射：使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，腕关节自然垂下，医生以叩诊锤叩击桡骨茎突上方，出现前臂旋前及肘屈运动 ( 反射中枢：颈髓 5 ~ 8 节 ) 。
(4) 膝腱反射：病人取坐位，小腿自然下垂或仰卧位，医生用左手在病人腘窝部托起下肢，使髋、膝关节稍屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱。反应为四头肌收缩，表现为小腿伸展（反射中枢：腰髓 2 ~ 4 节）。
(5) 跟腱反射：使病人仰卧位，膝半屈，下肢外展及外旋，医生用手扶病人的脚趾稍向背屈，用叩诊锤叩打跟腱，反应为腓肠肌收缩，表现为足向跖面屈曲（反射中枢：骶髓 1~ 2 节）。
3.病理反射：
(1) 巴彬斯基（Babinski）征：用竹签或叩诊锤柄的尖端，由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常时反应为拇趾及其他四趾跖屈，如表现为拇趾背曲，其余四趾呈扇形展开，即为巴氏征阳性，此征见于锥体束疾患，亦可在意识不清或深睡时出现。
(2) 奥贲汉姆（0ppenheim）征：医生用拇指及食指沿病人胫骨前缘用力由上向下推动，如拇趾背曲、四趾展开者为阳性。
(3) 戈尔登（Gordon）征：握挤腓肠肌时，有巴彬斯基征反应者为阳性。
(4) 卡达克（Chaddock）征：用竹签划足背外侧时，有巴彬斯基征反应者为阳性。
(5) 霍夫曼（Hoffmann）征：医生用左手握住病人前臂近腕关节处，右手食指和中指夹住病人中指，并向前上方提拉，再用拇指的指甲急速弹刮病人中指的指甲，如有拇指屈曲内收，其余手指末节有屈曲动作，即为阳性反应。
4.脑膜刺激征：
(1) 颈项强直：屈曲病人颈部时有明显的抵抗感者，称为颈强直。
(2) 克尼格（Kernig）征：患者仰卧，先将一侧髋关节和膝关节屈曲成直角，然后用手抬高小腿，若在135°以内出现抵抗感，并感疼痛，即为克氏征阳性。
(3) 布鲁辛斯基（Brudzinski）征：病人仰卧，两下肢自然伸直，医生用手使病人颈部向前屈曲，若膝关节与髋关节有反射性屈曲者即为阳性。
☆电除颤
以下单位均是J
房颤100-200
房扑50-100
室上性心动过速100-150
室性心动过速100-200
心室颤动200-360
☆消毒范围
乳腺癌：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。
胃部手术消毒区范围：上界为两侧腋窝皱褶处连线，也有为两乳头连线；下界至下肢股骨上1.3处（相当于会阴部水平线）；两侧界为腋前线。
☆下肢骨折如果你是急救医生准备什么要怎么做
先是清创，伤后早期(8小时以内) 的新鲜开放性骨折伤口，应尽快施行清创术，彻底清除污染创面的失活组织和异物，闭合创口可以防止伤口发生感染。因此， 必须努力争取在6～8小时之内施行清创闭合术。缝合时也要注意伤口有否张力，皮肤缺损较小，缝合时无张力可直接缝合。
止血：
1.加压包扎法为最常用急救止血方法。用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。
2.堵塞止血法用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内，再用绷带、三角巾或四头带加压包扎，松紧度以达到止血为宜。常用于颈部、臀部等较深伤口。
3.指压止血法用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。
一期闭合创口必须在无张力情况下进行，绝对不可勉强直接缝合。否则创口内部张力增大，血液供应受到影响，造成皮肤边缘及深部组织缺血性坏死，使发生感染的危险性增加。
对开放性骨折要求尽快妥善有效的骨折固定，尽量减少对组织再损伤，简单的外固定能达到有效治疗目的者采用外固定，内固定由于操作复杂，可能会增加感染的机会，但内固定比较牢固可靠，要根据伤口情况慎重使用。
外固定器对开放性骨折的骨折固定具有独特效果，方法简便，固定可靠，便于创面处理，且有利于功能锻炼，对各类开放性骨折均较适合。
抗生素在开放性骨折治疗中是必不可少的，用药必须尽早使用，局部高浓度抗生素对抑制细菌或杀菌仍有一定效果，足量抗生素静脉给药途径最适宜
☆第一次放肝硬化大量腹水不能超过多少，为什么要能加腹带
一次放腹水不能超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。加腹带是为了防止腹内压短时间内下降。
☆为什么先清创再缝合？
以免造成感染。
☆发现条形物考虑哪些疾病
考虑肠结核、肠梗阻的可能性最大。
☆除颤后转为细颤该怎么处理？
由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为 1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.5～1mg后重复电击除颤。
☆肩胛甲角体位？
胛骨摄影体位：被检者面向摄影架，患侧向前斜立，双足分开约30厘米以稳定身体，患肢上臂向前上方抬高，前臂及枕部环抱，使肩胛骨沿胸壁向前移动，肩胛骨外缘贴近片盒，内外缘连线与胶片垂医 学教育 网学员熊太郎提供直。中心线：水平方向，经肩胛骨內缘中部射入胶片。
☆膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行。膀胱空虚时，因肠管的遮盖，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方可叩出圆形浊音区。在妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，该区叩诊也呈浊音，应予鉴别：排尿或导尿后复查，如浊音区消失，即为尿潴留所致膀胱肿大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但浊音区的弧形上缘凹向脐部，而胀大的膀胱区其浊音区弧形上缘则凸向脐部。
☆病史采集模板
关于病史采集问诊请套用以下模板。
问诊
（一）一般项目
（二）主诉 主要症状+时间。
（三）现病史
1.起病情况与患病的时间
2.主要症状的特点
包括主要症状出现的部位、性质，持续时间，程度，缓解或加剧的因素。
3.病因与诱因
4.病情的发展与演变
5.伴随症状
6.诊治经过
7.病程中一般情况
精神、饮食、睡眠、二便、体重变化。
（四）既往史
既往病史，外伤、手术史，食物、药物过敏史，预防接种史，（尤其注意与现病史相关的疾病）。
（五）系统回顾（临床写大病例涉及到，考试时不涉及）
（六）个人史
是否有疫区、疫水接触史。是否有烟酒嗜好，如有，吸烟、饮酒量估计。不洁性交史、冶游史
（七）月经婚育史
初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄
是否结婚，结婚年龄（男性患者问此项即可）。
妊娠次数、生育次数等。
（八）家族史
是否有重大遗传性疾病家族史，家族中是否有类似疾病史。
☆左半结肠癌消毒（问：如果中间留有空白怎么办）
全部再涂一遍。
☆胃二次手术消毒范围
手术消毒区范围：上界为两侧腋窝皱褶处连线，也有为两乳头连线；下界至下肢股骨上1.3处（相当于会阴部水平线）；两侧界为腋前线。
☆肺部听诊，膝盖小腿体检
肺界叩诊：通常检查锁骨中线和肩胛下角线上的肺下界。叩诊音由清音区移向浊／实音区时为肺下界。
（1）正常肺下界：右锁骨中线第6肋间、左右腋中线第8肋间、左右肩胛下角线第10肋间，体型瘦长者可下移一个肋间，体型肥胖者可上移一个肋间。左锁骨中线上有心脏影响，不检查肺下界。
（2）肺下界检查异常：肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。单侧肺下界下移常见于气胸，双侧下移常见于阻塞性肺气肿。
（3）肺底移动度：先于平静呼吸医学教 育 网学员熊太郎提供时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音作一标记。恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。两标记之间的距离即为肺下界移动度。正常为6～8cm。肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。
膝关节：
1.视诊 膝外翻，膝内翻，膝反张，肿胀，肌肉萎缩。
2.触诊 压痛，肿块，摩擦感，活动度。其他，常用的检查方法有浮髌试验等。
3.动诊 膝关节伸直位为中立位，即0°。膝屈曲120°～l50°；过伸5°～l0°。在完全伸直位，无侧向活动；随着膝屈曲度的增加，可增加侧向括动和旋转活动。膝关节在伸直结束前20°内，有外旋交锁，使膝于完全伸直位得到稳定。从完全伸直开始屈曲时，膝出现内旋，使膝解锁。
4.量诊 膝关节的周径可在髌骨上极缘、髌骨中部和髌骨下极缘进行测量。
小腿：
1.视诊 有无红肿，畸形等。
2.触诊 压痛，摩擦感，等。
3.动诊 踝关节活动等。
4.量诊 双小腿是否等长等。
☆阑尾炎换药的时间？感染时第二次换药时间是多少？非感染时第二次换药时间是多少？
一般术后三天更换敷料。注意观察伤口有无感染、切口机周围皮肤由于红肿、脓液。感染时隔日换药，非感染三天一换。
☆上臂开放性骨折，无进行性出血。三角巾固定。
上臂骨折固定：将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩肘关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。
☆隔离衣的更换时间？同步电复律与非同步电复律有什么区别？
隔离衣一天一换，污染或变湿立即更换；
☆四肢浅静脉穿刺部位分别是？
如遇四肢无法穿刺，还有那些部位可以穿刺？
四肢浅静脉穿刺部位并无固定要求。择手足部位的较直、管腔稍粗一些的血管。
如四肢无法穿刺，可以选择股静脉，颈静脉等。
淋巴瘤切开缝合
☆请问胃切除二次手术的消毒范围，胃大切术后形成瘘管的处理
胃大切术后形成瘘管需要二次手术手术消毒区范围：上界为两侧腋窝皱褶处连线，也有为两乳头连线；下界至下肢股骨上1.3处（相当于会阴部水平线）；两侧界为腋前线。